O que se sabe sobre o caso dos 12 pacientes que perderam a visão após mutirão de cirurgia de catarata no interior de SP

Grupo passou por procedimento no Ambulatório de Especialidades Médicas (AME) de Taquaritinga, na região de Ribeirão Preto. Ministério Público abriu investigação e pediu abertura de inquérito à Polícia Civil. A salgadeira Maria de Fátima Garcia Chiari ficou cega do olho direito após passar por cirurgia de catarata no AME de Taquaritinga, SP
Valdinei Malaguti/EPTV
O Ministério Público de São Paulo (MP-SP) abriu investigação para apurar o caso de 12 pacientes que ficaram cegos ou com sequelas após um mutirão de cirurgias de catarata em Taquaritinga (SP), a 83 quilômetros de Ribeirão Preto (SP).
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Os procedimentos aconteceram no Ambulatório de Especialidades Médicas (AME), administrado pelo Grupo Santa Casa de Franca (SP), uma Organização Social de Saúde (OSS) contratada pelo governo estadual.
O mutirão aconteceu no dia 21 de outubro de 2024. Após as cirurgias, os pacientes relataram perda parcial ou total da visão no olho operado, dor intensa, vermelhidão e, em alguns casos, infecções graves, com risco de perda do globo ocular.
Nesta terça-feira (11), os pacientes começarão a ser acompanhados por uma equipe especial no Hospital das Clínicas (HC) de Ribeirão Preto.
“Nós faremos todos os exames que acharmos necessários, para determinar se eles ainda têm alguma viabilidade de visão ou de cooperação do globo ocular”, diz André Messias, oftalmologista chefe da divisão de transplantes.
Abaixo, o g1 lista o que se sabe o caso até o momento.
O que é a cirurgia de catarata?
Como os problemas na visão começaram?
O que é o AME?
O que causou o problema?
O que dizem as vítimas?
O que os pacientes esperam?
Quais medidas foram tomadas até agora?
O que diz o governador?
Pacientes com sequelas após mutirão de catarata em SP serão avaliados
1.O que é a cirurgia de catarata?
Segundo o médico oftalmologista Willian Silva Queiroz, que atua em Ribeirão Preto, a cirurgia de catarata é um procedimento para restabelecer a visão do paciente, prejudicada pela calcificação do cristalino, que é a lente natural do olho humano.
“Quando ela [lente natural] começa a perder a transparência, é dado o nome de catarata. Na cirurgia, você tem que fazer uma incisão para acessar a estrutura intraocular. Ela consiste basicamente em remover o cristalino, que está opaco, e a gente implantar uma lente transparente artificial no lugar do cristalino”, explica.
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Durante o procedimento, todos os medicamentos que serão usados são dispostos em uma mesa. Normalmente, eles são repassados ao cirurgião por um instrumentador. Todos os equipamentos utilizados precisam ser esterilizados.
“São usadas substâncias que podem ser introduzidas dentro do olho humano. Se houver alguma troca, uma complicação pode acontecer. O material, o instrumento, pode vir estéril de fábrica ou o hospital tem condição de fazer seguindo protocolos de rotina”, afirma.
Segundo Queiroz, complicações em cirurgias de catarata são raras e o procedimento é seguro. Os riscos, apesar de baixos, estão ligados à infecção intraocular ou ao uso de substâncias que não são adequadas aos olhos.
“As principais complicações que podem ocorrer é infecção intraocular, que isso é descrito independentemente da técnica que seja usada, e troca de alguma substância que não seja adequada para o olho, que seja colocada indevidamente, também é uma complicação que pode levar a uma toxidade, algum prejuízo para a visão.”
Cirurgia de catarata consiste em remover o cristalino opaco na parte interna do olho para implantar uma lente artificial e restabelecer a visão
Aurélio Sal/EPTV
2.Como os problemas na visão começaram?
Em outubro do ano passado, 23 pacientes de cidades do interior de São Paulo, como Matão, Santa Ernestina e Ibitinga, passaram por cirurgias de catarata no AME de Taquaritinga. Alguns pacientes disseram que não sabiam que se tratava de um mutirão e que aguardavam há anos pelo procedimento.
Logo após a cirurgia, alguns deles começaram a sentir dor, sendo que alguns perceberam o desconforto quando ainda eram operados. Os sintomas eram dor intensa, vermelhidão e visão embaçada.
Nas consultas pós-operatório no dia seguinte, os pacientes relataram que a visão estava pior, mas alegam que foram orientados pelos profissionais de que a situação era normal e que estariam totalmente recuperados em até três meses.
“No segundo dia pós-cirurgia, a médica constatou que estava tudo normal e não estava. Ela era uma especialista e já deveria ter falado. Aí foram segurando a gente, enganando. Daqui um mês, dois meses, pode a visão ir voltando. Passaram um mês, dois meses, três meses, e nada”, diz o pintor Carlos Augusto Rinaldi, que perdeu a visão do olho esquerdo.
Em novembro de 2024, após o agravamento do quadro de saúde, uma reunião foi realizada entre 12 pacientes identificados com problemas na visão e o AME.
De acordo com os idosos, eles foram encaminhados para serviços de referência em oftalmologia na Santa Casa de Araraquara (SP) e no Hospital das Clínicas (HC) de Ribeirão Preto (SP), onde parte deles recebeu a notícia que a situação era irreversível.
Dona Josefá e seu Mauri foram pacientes que perderam a visão após mutirão de catarata no AME de Taquaritinga
Reprodução/Acervo Pessoal
3.O que é o AME?
Os Ambulatórios Médicos de Especialidades (AMEs) são unidades que oferecem consultas, exames e cirurgias em um mesmo local, com o objetivo de agilizar o diagnóstico e o tratamento. Eles são geridos pelo governo estadual por meio de contratos com Organizações Sociais (OS).
O AME de Taquaritinga é administrado pelo Grupo Santa Casa de Franca, que recebe R$ 1,3 milhão por mês do governo de SP pela prestação de serviços de saúde.
Desde a inauguração, a unidade já realizou 7.256 cirurgias de catarata, sendo 1.303 apenas em 2024. Este é o primeiro registro de problemas no procedimento.
4.O que causou o problema?
Quatro meses após a cirurgia, os pacientes ainda não sabem o que causou os problemas na visão.
A Secretaria Estadual de Saúde informou que só soube dos casos em janeiro deste ano após ser comunicada pela OS.
AME de Taquaritinga, SP
Valdinei Malaguti/EPTV
Em nota, o Grupo Santa Casa de Franca informou que instaurou uma sindicância interna rigorosa no AME de Taquaritinga para apuração dos fatos – levando uma especialista em córnea para avaliar os casos e fornecer uma segunda opinião médica.
Os trabalhos internos concluíram que houve uma troca no protocolo assistencial, especificamente no preparo cirúrgico, que resultou em um erro.
“Esse erro foi restrito exclusivamente ao dia 21 de outubro de 2024, afetando 12 pacientes dos 23 operados neste dia. Diante dessa constatação, todos os profissionais diretamente envolvidos foram afastados de suas funções. Além disso, medidas corretivas foram implementadas para reforçar os protocolos de segurança e evitar que situações semelhantes voltem a ocorrer”, diz a nota do Grupo Santa Casa de Franca.
O g1 questionou a instituição sobre quais são essas mudanças no protocolo e qual foi o erro identificado, mas não obteve resposta até a publicação desta matéria.
A Secretaria de Saúde de Taquaritinga informou que técnicos das vigilâncias sanitárias estadual e municipal identificaram inadequações na sala de esterilização do AME. A área está interditada e todas as cirurgias estão suspensas.
5.O que dizem as vítimas?
O g1 conversou com sete dos 12 pacientes afetados. Todos relataram dificuldades para trabalhar, perda de independência e impactos emocionais causados pelos danos à visão.
Mauri Guarnieri, de 56 anos, que vendia pão em semáforos em Ibitinga (SP), disse que sua vida “parou” após a cirurgia. “Não posso mais trabalhar e minha renda sumiu. Me sinto um zero à esquerda, dependendo dos outros para tudo”.
Josefa Marinho da Cruz, de 75 anos, perdeu a independência e agora precisa de ajuda das filhas até para tarefas simples. “Não consigo fazer nada sozinha. Minha filha precisa esquentar a comida para mim, senão me queimo no fogão. Estou muito revoltada”.
Antônio Luís da Silva, de 73 anos, que trabalhava como operador de máquinas mesmo aposentado, também perdeu a visão e agora aguarda um transplante de córnea.
Benedito Donizete Lavezzo disse que estava enxergando bem quando entrou, mas que agora não vê quase nada. “É simples a cirurgia, muita gente faz e fala que sai de lá enxergando, mas eu saí de lá pior do que eu entrei”.
Carlos Augusto Rinaldi, de 66 anos, está sem trabalhar como pintor e espera indenização. “Não tem como fazer mais nada. Eu não vou pegar um compromisso com uma pessoa para no final não dar conta”.
Maria de Fátima Garcia Chiari, trabalhava como salgadeira e agora tem dependido da filha e dos vizinhos. Ela já passou pelo transplante de córnea porque corria o risco de perder o globo ocular direito. “Meu marido é aposentado, ganha pouquinho. Eu fazia salgado, vendia, já tinha os lugares certos pra entregar, mas agora eu não posso nem chegar na beira do fogão, nem fazer um arroz”.
Angela Maria Xavier, de 66 anos, perdeu completamente a fonte de renda e está deprimida após perder sua independência.
O pintor Carlos Augusto Rinaldi perdeu a visão do olho esquerdo após passar por cirurgia de catarata no AME de Taquaritinga, SP
Valdinei Malaguti/EPTV
6.O que os pacientes esperam?
Benedito Donizete Lavezzo, uma das vítimas, cobra o mínimo, que é uma explicação. “Até hoje não entraram em contato com a gente para explicar o que aconteceu”.
Até o momento, Carlos Augusto Rinaldi foi o único a registrar boletim de ocorrência. Por outro lado, ele e outros pacientes estão acionando a Justiça para buscar uma indenização pelos danos causados à saúde.
“Fiz boletim de ocorrência para ele [advogado] terminar de encaminhar o processo por danos morais, pensão vitalícia. O que tiver de dano nessa questão, a gente vai entrar. Não sei se demora um ano, dois, três, não vamos parar. Eu me sinto um zero à esquerda, não posso fazer nada.”
Maria de Fátima Garcia Chiari lamenta que a demora no atendimento assertivo tenha resultado em danos irreversíveis. “Eles deixaram a gente perder a visão (…) A inflamação vai corroendo o olho lá dentro. Infelizmente fiquei sem um olho, o rosto deformado. Graças a Deus eu não perdi o globo ocular, mas eu não acho justo.
Benedito Donizete Lavezzo perdeu parte da visão do olho direito após cirurgia de catarata no AME de Taquaritinga, SP
Valdinei Malaguti/EPTV
7.Quais medidas foram tomadas até agora?
Santa Casa de Franca: a instituição responsável pela gestão do AME de Taquaritinga disse que encaminhou os pacientes para a Santa Casa de Araraquara e o Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, forneceu medicamentos e colírios e inseriu os pacientes na fila de transplante de córnea.
Ministério Público: Abriu investigações, solicitou esclarecimentos dos órgãos envolvidos e pediu a instauração de um inquérito policial. Ofereceu assistência às vítimas e prometeu tomar medidas jurídicas cíveis e criminais.
Secretaria Estadual de Saúde: Criou uma comissão especializada no HC de Ribeirão Preto para acompanhar os 12 pacientes e disponibilizou a Ouvidoria para manifestações das famílias.
Conselho Regional de Medicina (Cremesp): a entidade disse que investiga o caso.
8.O que diz o governador?
No sábado (8), o governador de SP classificou o caso como “pontual” e afirmou que a Organização Social que administra o AME será responsabilizada. Tarcísio de Freitas (Republicanos) também informou que o governo estuda a possibilidade de uma indenização administrativa para as vítimas.
“Precisamos compreender todo o contexto para tomar as medidas necessárias e evitar que situações como essa se repitam. Nosso foco é prestar auxílio e assistência às pessoas afetadas”, disse Tarcísio.
Tarcísio de Freitas afirma que OS responsável pelas cirurgias do AME em Taquaritinga será responsabilizada
Reprodução/EPTV
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